ДИСМОРФОМАНИЯ (ДИСМОРФОФОБИЯ - “страх быть телесно измененным, несовершенным”; ДИСМОРФОМАНИЯ – убежденность в наличии у себя таких изменений) представляет собой болезненное недовольство своей внешностью, представление о своем мнимом физическом уродстве, страх телесных изменений. Дисморфофомания возникает преимущественно в пубертатном и юношеском возрасте, в основном у девочек. Убежденность в наличии мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка чаще всего касается открытых частей тела (нос, уши, волосы, кожа, зубы, руки, ноги, рост) или неправильных отправлений организма (например, уверенность больного в том, что от его рта, прямой кишки или гениталий исходит зловоние). При этом “уродливым”, с точки зрения больного, являются одна (монотематическая дисморфофомания) или нескольких частей тела (политематическая дисморфомания).
Патологические идеи физического недостатка сопровождаются упорной борьбой за исправление дефекта внешности. Подростки уверены в том, что присущий им дефект уникален и не сопоставим с имеющимися у других людей. Нередко дисморфоманическая идея касается совершенно благополучной части тела, а на настоящий дефект внешности больные не обращают внимания. В некоторых случаях мыслям об уродстве предшествуют необычные или мучительные ощущения в определенном участке тела.
Возникновение “уродства” больные порой объясняют неправильным поведением родителей, неблагоприятной наследственностью, собственными дурными привычками, колдовством, сглазом, отравлением, врачебной ошибкой в прошлом. С мнимым уродством больные связывают свою неприспособленность в жизни, все свои неудачи, отсутствие друзей. Для того, чтобы скрыть уродство от окружающих, подростки предпринимают различные способы их маскировки - носят особые прически, челки, шапки и шляпы, платья с длинными рукавами, черные плотные чулки, туфли на платформе. Больные могут оказываться весьма активными в попытке исправления мнимого дефекта с помощью косметологов, хирургов, урологов, целеустремленно добиваясь сложных методов лечения, хирургического вмешательства или пластической операции. При этом признание специалистами мнимого уродства как истинного и тем более оперативное вмешательство для больных с дисморфоманией абсолютно противопоказано, так как при этом усиливаются патологические идеи.
Больные с дисморфоманией длительно скрывают свое состояние, в связи с чем иногда по нескольку лет не попадают на прием к психиатру. При этом они, настаивая на операции, иногда весьма откровенны с косметологами и хирургами, а также с кем-то из родителей, нередко индуцируя их своими дисморфоманическими идеями, так что и те начинают добиваться исправления “дефекта” у ребенка. Стремление к исправлению “дефекта”, как правило, отличается волнообразностью.
Наряду с дисморфоманической идеей описываемое состояние включает: 1) сниженное настроение, нередко со стремлением к самоубийству и самоповреждениям; 2) идеи отношения с уверенностью, что все окружающие замечают уродство больного и плохо (недоброжелательно, насмешливо, брезгливо, презрительно) его воспринимают; 3) социальная дизадаптация (больные перестают ходить на занятия, кружки и секции, прекращают учить уроки, встречаться с друзьями, гулять, посещать людные места, ведут уединенный образ жизни, постепенно теряя контакт с реальностью).
Идеи физического недостатка могут быть навязчивыми (при наличии чувства чуждости идеи и элемента внутренней борьбы с ней), сверхценными (когда больные придают особое значение реально существующему незначительному дефекту внешности) или бредовыми (при отсутствии реального дефекта внешности). Дисморфоманический синдром возникает у подростков в рамках невроза, депрессивной фазы циклотимии или при шизофрении. Возникновение развернутых форм дисморфомании в детском или зрелом возрасте, а также у мальчиков-подростков является прогностически неблагоприятным фактором.
НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ - упорный отказ от пищи, связанный с болезненным представлением о чрезмерной полноте. Встречается практически только у девушек, для которых, как правило, характерны гиперсоциальные установки, происхождение из благополучных семей с авторитарной, энергичной матерью. Возникновение аноректического симптомокомплекса у мальчиков-подростков, как правило, является прогностически неблагоприятным признаком.
Распространенность нервнай анорексии отражает устойчивую культуральную моду на женскую фигуру. В связи с этим во многих странах Африки и островных государствах нервной анорексии в нашем понимании попросту нет, поскольку там красивыми считаются толстые женщины. Надо также отметить заметные колебания в отношении частоты возникновения нервной анорексии в соответствии с социально-экономическими условиями и уровнем жизни.
Нередко начало аноректического поведения связано с неосторожным замечанием педагогов, родителей, сверстников по поводу повышенного веса подростка. Отказ от пищи нарастает постепенно - иногда в течение многих месяцев: сначала больные отказываются от хлеба, мучных блюд, затем - от супов, жирного и жареного мяса, а в дальнейшем весь их дневной рацион ограничивается несколькими яблоками и 1-2 стаканами кефира. Подростки начинают высчитывать калорийность блюд, составляют сложные расчеты затраченных и потребленных калорий. При любом “срыве” с перееданием (булимией) подростки искусственно вызывают рвоту, а потом по многу дней полностью голодают. Постепенно многие из больных с анорексией начинают вызывать рвоту после каждого приема пищи, которая через несколько месяцев может трансформироваться в привычную рвоту, в связи с чем подросток по существу совсем не получает пищи. Нередко подростки с целью снижения веса начинают принимать во все более возрастающих дозах биодобавки, слабительные и мочегонные препараты, что может само по себе явиться опасным для их жизни.
Очень характерно поведение больных с нервной анорексией. Как правило, они придумывают для себя различные физические упражнения, связанные с большой затратой физической энергии: поднимаются на 10-17 этаж без лифта, прыгают по 1000 раз, совершают столько же наклонов, отжиманий и т. д. В основном подростки одеваются в темную или черную одежду, туго затягивая талию широким ремнем. Они неожиданно начинают проявлять большой интерес к кулинарии, часто готовят, предпочитают при этом печь пироги и торты, а потом закармливают ими младших братьев и сестер, проявляя грубость, жестокость и агрессию в случае их отказа от угощения.
В результате аноректического поведения вес подростка снижается на 15-25% от прежней массы тела. У больных в течение многих месяцев развивается картина алиментарной дистрофии. Кожа становится бледной с сероватым или желтоватым оттенком, сухой, шелушащейся; нередко появляются признаки дерматита; становятся холодными, синюшными конечности. Подкожная жировая клетчатка исчезает, мышцы истончаются, живот втянут, выпирают подвздошные кости, через стенку живота прощупывается позвоночник. Появляются “голодный” запах ацетона изо рта, гипертрихоз (повышенное оволосение), особенно в области рук, голеней, спины. У девушек с большой потерей массы тела нарушается менструальный цикл, чаще всего менструации прекращаются. При ранней (в начале пубертатного возраста) манифестации нервной анорексии проявления пубертатного периода задерживаются или совсем отсутствуют (прекращается рост, не развиваются грудные железы, не начинаются менструации). После выздоровления пубертатный период протекает нормально, но запаздывают сроки наступления первой менструации. При тяжелых формах анорексии случаи спонтанного выздоровления (без специального лечения) крайне редки. От 4% до 30% случаев нервной анорексии при отсутствии своевременного и адекватного психиатрического лечения заканчиваются смертью.
Анорексия, как и дисморфомания, возникает в рамках различных синдромов - как навязчивость, как сверхценное образование и как бредовое расстройство. При сверхценной анорексии стремление подростка к снижению веса, болезненная чувствительность к своей внешности, переживания по поводу своей непривлекательности психологически понятны, хотя и чрезмерно утрированы. Сверхценная анорексия при достаточном, с точки зрения подростка, снижении веса чаще всего протекает на фоне несколько приподнятого настроения, и только на отдаленных стадиях болезни при отсутствии возможности остановить процесс снижения веса, упорных рвотах, множественных соматических расстройствах, потере сил нередко появляются депрессивные включения. Самыми упорными и сложными для лечения являются случаи аноректического синдрома при шизофрении, когда наблюдаются наиболее тяжелые соматические расстройства, а клиническая картина включает полиморфную симптоматику, в том числе бредовую (не только связанную с убежденностью в излишнем весе) и достаточно очерченную депрессивную с нередкими попытками самоубийства.
Подростков с синдромом нервной анорексии необходимо стационировать во избежании смертельного исхода. Лечение нервной анорексии включает: строгий постельный режим; полноценное дробное питание, а при неукротимой рвоте или сопротивлении кормлению - кормление через зонд; витаминотерапию; общеукрепляющее лечение; иммуностимулирующие препараты; психотропные средства (в том числе антидепрессанты, транквилизаторы, антибредовые препараты); введение небольших доз инсулина; психотерапию.
